Las compañías de seguros en Colorado están obligadas por deberes estatutarios al manejar reclamaciones. La Ley de Prácticas Injustas en la Liquidación de Reclamaciones de Colorado, codificada en C.R.S. § 10-3-1104, establece una lista exhaustiva de acciones prohibidas que las aseguradoras no pueden tomar al tratar con asegurados y demandantes. Aunque la Ley no crea un derecho de acción privada para demandantes individuales, proporciona el marco para disciplina administrativa por la División de Seguros de Colorado e informa el análisis de reclamaciones por mala fe presentadas conforme a la ley común u otros estatutos.
Alcance de la Ley: Reclamaciones de Primera Parte y Tercera Parte
La Ley se aplica tanto a reclamaciones de primera parte como de tercera parte. Una reclamación de primera parte surge cuando un asegurado presenta una reclamación bajo su propia póliza de seguros—por ejemplo, una reclamación por beneficios de motorista no asegurado, cobertura de pagos médicos o daño a la propiedad bajo una póliza de propietario. Una reclamación de tercera parte surge cuando una persona lesionada busca compensación de la aseguradora de responsabilidad civil de la parte culpable. En cualquier contexto, la aseguradora debe manejar la reclamación equitativamente y de conformidad con los estándares estatutarios.
Prácticas Prohibidas Conforme a la Ley
La ley de Colorado enumera acciones específicas que constituyen prácticas injustas en la liquidación de reclamaciones. Una aseguradora viola la Ley si conscientemente comete o ejecuta con tal frecuencia que indica una práctica comercial general cualquiera de lo siguiente:
Tergiversación y Falta de Transparencia
- Tergiversar hechos materiales o los términos de la cobertura de una póliza a un demandante o asegurado.
- Realizar pagos sin proporcionar un estado de cuenta que describa claramente la cobertura bajo la cual se realiza cada pago.
- Intentar liquidar una reclamación basada en una póliza que ha sido alterada sin el consentimiento informado del asegurado.
- Intentar resolver una reclamación por menos de lo que una persona razonable esperaría basado en material de publicidad escrito o impreso que acompaña una solicitud.
Demoras y Falta de Respuesta
- No reconocer y actuar con prontitud sobre comunicaciones relacionadas con una reclamación.
- No confirmar o negar cobertura, o no pagar o negar una reclamación, dentro de un período de tiempo razonable después de que se ha completado la prueba de pérdida.
- Rehusar proporcionar una explicación escrita razonable para negación de una reclamación u oferta de transacción dentro de un período de tiempo razonable después de recibir una solicitud del demandante.
- Prolongar el proceso de investigación o pago al requerir que un demandante presente tanto un informe de reclamación preliminar como prueba formal de pérdida cuando ambos contienen esencialmente la misma información.
Estándares de Investigación Inadecuada
- No adoptar e implementar estándares razonables para la investigación y resolución rápida de reclamaciones.
- No conducir una investigación razonable antes de negar una reclamación u ofrecer una liquidación sustancialmente menor que la cantidad finalmente recuperada en arbitraje o litigio.
- Plantear una defensa de negligencia comparativa sin primero conducir una investigación razonable y desarrollar evidencia sustancial que apoye la reclamación de negligencia.
Presión Injusta y Tácticas Coercitivas
- Compeler a un asegurado a iniciar litigio ofreciendo sustancialmente menos que la cantidad razonablemente adeudada bajo la póliza para recuperar montos adeudados.
- Rehusar liquidar reclamaciones equitativa y prontamente bajo una porción de la póliza para influir en liquidaciones bajo otras porciones de la misma póliza.
- Informar a los demandantes que la aseguradora apela automáticamente todos los laudos de arbitraje para coercerlos a aceptar liquidaciones por menos que el laudo de arbitraje.
Negaciones de Pagos Médicos y Beneficios
- No adoptar e implementar estándares razonables para la investigación rápida de reclamaciones de beneficios médicos y cobertura de pagos médicos.
- Negar beneficios médicos únicamente porque el demandante participó en actividades como motociclismo, motos de nieve, conducción de vehículos todo terreno, esquí o snowboard, a menos que la póliza excluya explícita y claramente la cobertura para tales actividades.
Sin Derecho de Acción Privada Conforme a la Ley
La Ley de Prácticas Injustas en la Liquidación de Reclamaciones es un estatuto administrativo aplicado por la División de Seguros de Colorado. No crea un derecho de acción privada, lo que significa que asegurados individuales y demandantes no pueden presentar una demanda directamente conforme a la Ley para recuperar daños. En su lugar, las violaciones son investigadas y procesadas por la División de Seguros, que tiene autoridad para imponer multas, sanciones y otras medidas disciplinarias contra aseguradoras que incurren en la conducta prohibida.
Cómo la Ley se Relaciona con Reclamaciones por Mala Fe
Aunque la Ley en sí no proporciona una causa de acción privada, juega un papel importante en reclamaciones por mala fe de la ley común. Colorado reconoce tanto causas de acción de mala fe de primera parte como de tercera parte. Evidencia de que una aseguradora violó una o más disposiciones de la Ley de Prácticas Injustas en la Liquidación de Reclamaciones puede ser relevante para probar que la aseguradora actuó irracionalmente o de mala fe. Los tribunales pueden consultar los estándares establecidos en la Ley al evaluar si la conducta de una aseguradora estuvo por debajo de la práctica industria aceptable.
Reconocimiento de Prácticas Injustas en Reclamaciones
Los asegurados y demandantes deben estar atentos a patrones de conducta que pueden indicar que una aseguradora está incurriendo en prácticas injustas en la liquidación de reclamaciones. Las señales de alerta incluyen:
- Solicitudes repetidas de la misma información o documentos.
- Demoras inexplicables en el procesamiento o investigación de reclamaciones.
- Negaciones sin explicaciones escritas claras.
- Ofertas de liquidación que están muy por debajo de valoraciones razonables de la reclamación.
- Presión para aceptar una liquidación rápida sin tiempo adecuado para evaluar daños u obtener asesoramiento legal.
- Negativa a comunicarse por escrito o proporcionar documentación de cobertura.
Cuando tal conducta ocurre, puede justificar investigación adicional y posible acción legal por incumplimiento de mala fe del contrato de seguros.
Remedios por Conducta de Mala Fe
Aunque la Ley de Prácticas Injustas en la Liquidación de Reclamaciones no proporciona un remedio en sí, los asegurados dañados por mala conducta de la aseguradora pueden perseguir una reclamación por mala fe de la ley común. Reclamaciones exitosas por mala fe pueden resultar en recuperación de:
- La cantidad completa de beneficios adeudados bajo la póliza.
- Daños consecuentes causados por la demora o negación injustificada de la aseguradora.
- En algunos casos, daños punitivos si la conducta de la aseguradora fue intencional y temeraria.
- Honorarios de abogados y costos, dependiendo de la teoría legal y el lenguaje de la póliza.
Importancia de Representación Legal
Navegar disputas de seguros y reclamaciones por mala fe requiere comprensión profunda de estándares estatutarios y de la ley común. Las aseguradoras tienen equipos legales y ajustadores de reclamaciones capacitados para minimizar pagos. Los asegurados y demandantes lesionados se benefician de consejería experimentada que puede:
- Evaluar si la conducta de la aseguradora viola la Ley de Prácticas Injustas en la Liquidación de Reclamaciones o constituye mala fe de la ley común.
- Recopilar y preservar evidencia de demoras, tergiversaciones o investigación inadecuada de la aseguradora.
- Perseguir quejas administrativas con la División de Seguros cuando sea apropiado.
- Presentar una demanda por mala fe cuando la aseguradora ha incumplido su deber de actuar razonablemente y de buena fe.
- Negociar desde una posición de fortaleza o litigar para obtener compensación justa.
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